Pour prendre rendez-vous, veuillez remplir le formulaire administratif suivant.
IMPORTANT : auparavant, veuillez scanner votre ordonnance car elle vous sera demandée après avoir rempli ce formulaire.
Votre demande d’examen ne pourra être traitée sans votre ordonnance.
Vous recevrez une convocation par courrier ou par email. |
(Cette demande de rendez-vous est confidentielle) |
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Ou souhaitez-vous passer votre examen : |
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| Renseignements administratifs : |
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Nom : |
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Prénom : |
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Date de naissance: (JJ/MM/AAAA) |
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Adresse : |
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Code postal : |
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Portable : |
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Fixe : |
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Bureau : |
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Email : |
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Renseignements médicaux : |
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Êtes-vous allergique ou avez-vous des antécédents allergiques ? |
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Iode |
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Oui |
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Non |
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Oedème de Quincke |
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Oui |
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Non |
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Médicaments |
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Oui |
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Non |
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Urticaire |
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Oui |
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Non |
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Aliments |
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Oui |
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Non |
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Asthme |
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Oui |
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Non |
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Rhume des foins |
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Oui |
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Non |
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Autres |
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Oui |
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Non |
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Avez-vous déjà subit une injection de produits iodé ?
(Scanner, artériographie, urographie, etc. )
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Oui |
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Non |
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Si vous avez répondu OUI, avez-vous eu des réactions particulières et lesquelles ? |
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Êtes-vous dialysé ? |
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Oui |
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Non |
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Avez-vous une insuffisance rénale ? |
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Oui |
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Non |
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Si OUI, nous communiquer le dernier taux de la clairance de la créatine ou la dernière créatininémie ainsi que la date de l'analyse |
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Êtes-vous diabétique ? |
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Oui |
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Non |
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Si OUI,veuillez indiquer le traitement en cours : |
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Prenez-vous un traitement pour le coeur ou la tension (Bêtabloquants)? |
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Oui |
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Non |
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Si OUI,veuillez indiquer le traitement en cours : |
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MADAME, MADEMOISELLE,
êtes-vous enceinte, avez-vous un retard de règles? |
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Oui |
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Non |
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| Allaitez-vous ? |
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Oui |
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Non |
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Je certifie l’exactitude des renseignements fournis sur ce questionnaire
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Renseignements complémentaires : |
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| Si cet examen est demandé avec un radiologue en particulier, merci de nous le signaler : |
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| Si vous avez des contraintes d'horaires ou des souhaits particuliers, veuillez nous les communiquer : |
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