Pour prendre rendez-vous, veuillez remplir le formulaire administratif suivant.

IMPORTANT : auparavant, veuillez scanner votre ordonnance car elle vous sera demandée après avoir rempli ce formulaire.
Votre demande d’examen ne pourra être traitée sans votre ordonnance.

Vous recevrez une convocation par courrier ou par email.

(Cette demande de rendez-vous est confidentielle)
 
Ou souhaitez-vous passer votre examen :
 
Renseignements administratifs :
 
Nom :
 
Prénom :
 
Date de naissance: (JJ/MM/AAAA)
 
Adresse :
 
Code postal :
 
Ville :
 
Portable :
 
Fixe :
 
Bureau :
 
Email :
 
Renseignements médicaux :
           
           
Êtes-vous allergique ou avez-vous des antécédents allergiques ?
     
   
Iode
 
Oui
Non  
Oedème de Quincke
 
Oui
Non  
Médicaments
 
Oui
Non  
Urticaire
 
Oui
Non  
Aliments
 
Oui
Non  
Asthme
 
Oui
Non  
Rhume des foins
 
Oui
Non  
Autres
 
Oui
Non  

Avez-vous déjà subit une injection de produits iodé ?
(Scanner, artériographie, urographie, etc. )
 
Oui
Non  
Si vous avez répondu OUI, avez-vous eu des réactions particulières et lesquelles ?
 

Êtes-vous dialysé ?
 
Oui
Non  
Avez-vous une insuffisance rénale ?
 
Oui
Non  
Si OUI, nous communiquer le dernier taux de la clairance de la créatine ou la dernière créatininémie ainsi que la date de l'analyse
 

Êtes-vous diabétique ?
 
Oui
Non  
Si OUI,veuillez indiquer le traitement en cours :
 

Prenez-vous un traitement pour le coeur ou la tension (Bêtabloquants)?
 
Oui
Non  
Si OUI,veuillez indiquer le traitement en cours :
 

MADAME, MADEMOISELLE,
êtes-vous enceinte, avez-vous un retard de règles?
 
Oui
Non  
Allaitez-vous ?
 
Oui
Non  

 
Je certifie l’exactitude des renseignements fournis sur ce questionnaire 
 
Renseignements complémentaires :
 
Si cet examen est demandé avec un radiologue en particulier, merci de nous le signaler :
 
 
Si vous avez des contraintes d'horaires ou des souhaits particuliers, veuillez nous les communiquer :