Pour prendre rendez-vous, veuillez remplir le formulaire administratif suivant.
IMPORTANT : auparavant, veuillez scanner votre ordonnance car elle vous sera demandée après avoir rempli ce formulaire.
Votre demande d’examen ne pourra être traitée sans votre ordonnance.
Vous recevrez une convocation par courrier ou par email. |
(Cette demande de rendez-vous est confidentielle) |
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Ou souhaitez-vous passer votre examen : |
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| Renseignements administratifs : |
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Nom : |
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Prénom : |
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Date de naissance: (JJ/MM/AAAA) |
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Adresse : |
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Code postal : |
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Portable : |
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Fixe : |
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Bureau : |
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Email : |
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Renseignements médicaux : |
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Vous aller entrer dans un champ magnétique intense.
Certaines précautions doivent être prises concernant les points suivants : |
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Etes-vous porteur d’un stimulateur ou défibrillateur cardiaque (pacemaker) ? |
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Oui |
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Non |
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Avez-vous subi une opération au niveau du cœur ou des vaisseaux avec pose de matériel intravasculaire (clip, stent, etc..) ? |
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Oui |
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Non |
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| Si oui, veuillez préciser le type d'intervention, la date et le nom du matériel posé. |
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Avez-vous été opéré au niveau du crâne, avec pose de matériel, de l'oeil avec pose d'implant oculaire (sauf cataracte), des oreilles avec pose d'implant cochléaire ?
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Oui |
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Non |
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| Si oui, veuillez préciser le type d'intervention, la date et le nom du matériel posé. |
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Etes-vous porteur d’un neuro-stimulateur ou de sondes de stimulations internes ? |
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Oui |
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Non |
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Avez-vous reçu de éclats métalliques dans les yeux ou des éclats ou objets métalliques dans le corps ?
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Oui |
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Non |
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Êtes-vous dialysé ?
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Oui |
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Non |
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Êtes-vous diabétique ? |
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Oui |
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Non |
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Avez-vous une insuffisance rénale connue ? |
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Oui |
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Non |
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Si OUI, nous communiquer le dernier taux de la clairance de la créatine ou la dernière créatininémie ainsi que la date de l'analyse. |
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Etes-vous allergique ?
(médicament, aliment, asthme, etc..) |
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Oui |
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Non |
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Etes-vous claustrophobe ? (oui/non) |
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Oui |
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Non |
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MADAME, |
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Avez-vous un dilatateur mammaire temporaire ? |
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Oui |
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Non |
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Êtes-vous enceinte (ou retard de règles) ?
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Oui |
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Non |
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Allaitez-vous ? |
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Oui |
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Non |
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MONSIEUR, |
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avez-vous un implant pénien ? |
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Oui |
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Non |
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Je certifie l’exactitude des renseignements fournis sur ce questionnaire
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Renseignements complémentaires : |
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| Si cet examen est demandé avec un radiologue en particulier, merci de nous le signaler : |
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| Si vous avez des contraintes d'horaires ou des souhaits particuliers, veuillez nous les communiquer : |
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